Archiv für den Monat Februar 2016

#wisch&weg#libre

Um eines gleich vorwegzunehmen: es folgt keine weitere Lobhudelei auf den FreeStyle Libre® von Abbott. Ich will das Produkt auch keinesfalls schlecht machen. In meinem 2-teiligen Artikel geht es vielmehr darum, andere Fakten zusammen zu tragen. Eure Meinung dazu bildet ihr euch selbst. Ich bin nach wie vor hin-und hergerissen, da sich Vor- und Nachteile irgendwie die Waage halten. Aber eigentlich ist es so, wie in den meisten Fällen: es gibt Patienten, für die ist dieses Produkte das richtige und für andere eben nicht.

Begonnen hat das Thema  FreeStyle Libre®  ja schon Ende 2014. Zu Beginn habe ich das Produkt noch begeistert erklärt und Infobroschüren ausgelegt. Für mich war es von Anfang an, ein Selbstzahlerprodukt, wodurch sich die Messfrequenz deutlich reduzieren liess. Die Freude sollte leider nicht lange anhalten: es folgten Monate der unendlichen Diskussionen mit Patienten,  bei denen die Registrierung nicht klappen wollte, unmögliche Zahlungsbedingungen sowie die allseits bekannten Lieferengpässe. Wie man Werbung in allen bekannten Magazinen schalten und dann ein Produkt nicht liefern kann, bleibt mir bis heute unerklärlich. Und wäre das alles nicht schon nervig genug, erfuhr ich dann übers Netz, dass es Kooperationen mit verschiedenen Kostenträgern geben sollte. Scheinbar wurden alle von Abbott ins Boot geholt, nur die Praxen blieben irgendwie außen vor. Wie würde es nun weitergehen? Wie sollten wir uns als Praxis dazu verhalten? Was machen wir mit all den Fragen der Patienten? Damit standen wir erstmal ziemlich alleine da. Und seitdem läuft es nach dem Prinzip: learning by doing. Alles was ich zu dem Thema weiss, habe ich mir quasi selbst beigebracht, recherchiert und ausprobiert.

In unserer Einrichtung war bisher der Anteil der Selbstzahler eher gering gewesen, es gab erstaunlich viele Patienten, die eine Erstattung durch die Krankenkasse durchgebracht hatten. Der Rest zahlte es aus eigener Tasche. Trotzdem versuchte jeder Selbstzahler eine Kostenerstattung über die Krankenkasse zu bekommen. Hieß für uns: Stunden der Beratung, Erstellung von Attesten und Unterstützung bei Widersprüchen. Und das diese Leistung in den seltensten Fällen (von den Attesten mal abgesehen) umsonst erfolgte, führte zu großer Verärgerung in unserem Team. Mittlerweile steigt der Anteil der Selbstzahler wieder. Manchmal liegen so viele  FreeStyle Libre® Geräte  zum Auslesen bereit, dass wir sie beschriften müssen, um sie nicht zu verwechseln. Wir lesen diese übrigens via Diasend® aus. Die Nachfrage ist ungebrochen und wir haben für uns einen Weg gefunden damit umzugehen.

Aber nochmal zurück zum Thema Krankenkasse. Es gab nach der Bekanntgabe scheinbar regelrechte Abwanderung von Diabetespatienten zur DAK und Techniker Krankenkasse, da diese beiden Kassen neben einigen Betriebskrankenkassen die einzigen Kostenträger waren, die eine Kostenerstattung anboten. Die DAK im Rahmen zufällig gewählter Patienten, welche am DMP teilnahmen, die Techniker meist nur anteilsmäßig. Aktuell heißt es sogar, alle Kinder und Jugendliche mit Typ 1 Diabetes erhalten das System. Ob man sich damit nicht selbst ein Ei legt, bleibt abzuwarten. Die Barmer GEK  hingegen hat einen eigenen Indikationskatalog. Soll heißen: nur wer unter der vorgegeben zusätzlichen Erkrankungen wie z.B. Nadelphobie leidet, bekommt das System erstattet. Die häufigste Begründung, die in den Ablehnungsschreiben der Krankenkassen zu finden war, ist das Urteils des Bundessozialgerichtes ( BSG, Urteil 08.07.2015 – B3 KR 5/14 R) vom Juli 2015,  in dem einer Klägerin das Continuous Glucose Monitoring System oder CGMS durch die Krankenkasse nicht erstattet wurde. Die Begründung: da es sich um eine neue Behandlungs-und Untersuchungsmethode (NUB) handelt, die noch keine positive Nutzenbewertung durch den GBA erhalten hat, muss die Krankenkasse das System nicht erstatten.Wieso wird hier dieses Urteil verwendet?

Denn da wären wir schon beim nächsten Punkt, über den ich mir echt den Mund fusselig reden könnte: das Flash Glucose Monitoring (FGM) ist KEIN, wirklich, KEIN CGMS! Es ist auch eine NUB, aber hat mit dem CGMS nur die Messung in der Zwischenzellflüssigkeit gemeinsam. Und somit greift das Bewertungsverfahren, welches im Mai dieses Jahres abgeschlossen sein muss auch bei einem positiven Bescheid nicht für das FreeStyle Libre®. Ein CGMS ist vor allem für Patienten mit starken Blutzuckerschwankungen und Hypoglykämieproblematik empfohlen. Durch das dauerhafte Tragen eines CGMS’s kann die Rate der Hypoglykämien nachweislich reduziert und der HbA1c verbessert werden. Diese Tatsache hat sogar das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) erkannt und lässt nun hoffen, dass es bald als erstattungsfähige Leistung der Krankenkassen aufgenommen wird. Dies liegt aber an dem entscheidenden Unterschied: der Warnfunktion der CGM-Systeme. Diese entscheidende Funktion fällt beim FGM weg, da dieser nicht permanent mit dem Empfänger verbunden ist, sondern nur einen Wert und eine Tendenz anzeigen kann. Erschwerend hinzu kommt für einige Krankenkassen der Aspekt der Wirtschaftlichkeit des FGM Systems. Die Sensoren kosten 120 € im Monat und die Blutzuckermessung fällt eben nicht weg, auch wenn das in der Werbung gerne so suggeriert wird. Bei unerklärlich hohen oder niedrigen Werten muss nachgemessen werden, ebenso wie bei der Verwendung des integrierten Bolusrechners. Der funktioniert nur mit gemessen Blutzuckerwerten. Deshalb ist es für eine Krankenkasse günstiger im Quartal 500 Teststreifen zu erstatten und den Patienten auf die konventionelle Weise messen zu lassen. Unberücksichtigt bleibt, ganz klar, der Mehraufwand durch die Blutzuckermessung, die teilweise schmerzhafte Blutgewinnung sowie die Beeinträchtigung der Lebensqualität. Auch für mich ist der Dschungel des Sozialgesetzbuches manchmal nur schwer zu durchschauen, aber ich denke die meisten Anstrengungen in Bezug auf Gutachten zur Erstattung von Systemen, die zu den NUB’s zählen, sind bis zur Entscheidung durch den GBA zum Scheitern verurteilt. Leider.

Und zu guter Letzt sind wir noch an dem Punkt der Datensicherheit angekommen. Beim EASD 2015 war der Abzug der Daten beim Hochladen der Daten aus dem FreeStyle Libre® ein viel diskutiertes Thema. Damals wurde bekannt, dass Patienten mit der Bestätigung der AGB’s der Übertragung ihrer Daten zustimmen. Informiert darüber war nur irgendwie niemand. Die Daten werden immer dann übertragen, wenn ein FreeStyle Libre®  an einen PC mit Internetverbindung angeschlossen wird. In der vor kurzem auf ARTE vorgestellten Dokumentation zum Thema „ Der digitale Patient“ wurde das System  und der Datenschutz von Gesundheitsdaten ebenfalls thematisiert. Neu für mich war, dass sogar die DAK, ganz offen mit der Tatsache der Datennutzung in den USA umgeht. Die Patientin, die in der Doku den FreeStyle Libre®  trug, war von dieser Tatsache nicht begeistert, aber für sie überwog der Nutzen durch das System. Was Abbott mit den Daten macht, ist nach wie vor unklar.

Abschließend lässt sich für mich festhalten: das Systeme, die eine kontinuierliche Glukosemessung möglich machen nicht mehr wegzudenken sind. Ob das die Krankenkassen wollen oder nicht. Wichtig für mich und meinen Job, wären eine eindeutige Vorgehensweise und klare Vorgaben. Das würde mir den Arbeitsalltag mehr als erleichtern und unnütze Zeitfresser würden der Vergangenheit angehören. Genügend Studiendaten zur Beurteilung sind vorhanden. Systeme sollten kompatibler gemacht werden und die Nutzung für Patienten und Behandler einfacher werden. Außerdem sollten sich Hersteller im Hinblick auf die hohe Rate von Hautreaktionen, Allergie und Fixierungen von Pflastern mehr Gedanken machen. Nach wie vor sind Patienten untereinander immer noch die besten Ratgeber.

Meine Erfahrungen der letzten Jahre haben mir gezeigt, dass  die kontinuierliche Glukosemessung nicht für jeden Patienten geeignet ist. Am meisten profitieren die Dauernutzer davon bzw. Patienten, die zu den Vieltestern ( > 10 BZ-Werte/Tag) gehören. Neue Systeme, die rein diagnostisch oder von Patienten nur für kurze Zeitpunkte genutzt werden können, müssen leichter zu handhaben sein. Auch das FreeStyle Libre® muss für einige Patienten noch erklärt werden und es reicht eben nicht aus sich die Videos auf der Homepage anzusehen.

Und: wir und die Patienten müssen lernen, wie mit den neuen Informationen umgangen wird. Die Datenflut und Interpretationen der Blutzuckerwerte erfordert eine hohe Beratungskompetenz.  Das muss eingehend mit den Patienten besprochen werden. Ansonsten kann aus dem Segen schnell ein Fluch werden!

Am Donnerstag folgt noch mal ein kurzes Feedback über meine Erfahrungen bei Tragen des FreeStyle Libre®, der dann nach 14 Tagen abkommt. Ich bin mehr als neugierig, wie meine Haut dann aussieht. #nopainnogame

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